Quando o plano de saúde não cumpre o contrato, cada detalhe técnico importa.

Receber uma negativa justamente quando o tratamento é necessário gera angústia e urgência. Muitas recusas se apoiam em interpretações restritivas do contrato, do Rol da ANS ou das Diretrizes de Utilização, e podem ser questionadas.

Confrontamos a justificativa da operadora com o relatório médico, o contrato e a regulação aplicável. Quando há urgência, avaliamos o pedido de tutela para que o tratamento não espere o fim do processo.

Medicamentos oncológicos, imunobiológicos e terapias para doenças raras costumam ser negados por serem de uso domiciliar, off-label ou ainda não incorporados. Cada fundamento exige uma resposta técnica específica.

Analisamos a prescrição, o registro na Anvisa e as evidências científicas do tratamento, e identificamos quem deve fornecer o medicamento: a operadora ou o poder público.

Aumentos expressivos na mensalidade, especialmente na mudança de faixa etária, nem sempre respeitam o contrato, as normas da ANS ou o Estatuto da Pessoa Idosa.

Levantamos o histórico de reajustes aplicados e o comparamos com os percentuais permitidos. A partir daí, avaliamos a revisão dos valores futuros e a restituição do que foi pago a maior dentro do prazo legal.

Muitas famílias contratam o plano por meio de um CNPJ e passam a receber reajustes de plano coletivo, sem o controle que a ANS aplica aos planos individuais. Na prática, o grupo segue sendo uma família.

Examinamos a composição do contrato, o número de beneficiários e o histórico de reajustes para avaliar se é possível aplicar ao caso os índices dos planos individuais e familiares.

O cancelamento repentino do plano, sobretudo durante uma internação ou tratamento contínuo, coloca em risco a continuidade da assistência.

Verificamos se a rescisão observou as regras contratuais e regulatórias, incluindo notificação prévia e garantia de continuidade para quem está em tratamento, e avaliamos as medidas para restabelecer a cobertura.

Em emergências, a operadora não pode negar atendimento com base apenas em prazos de carência ou em suposta doença preexistente. Reembolsos calculados abaixo do contratado também são frequentes.

Analisamos a situação clínica no momento do atendimento, a declaração de saúde e as regras do contrato sobre reembolso e rede credenciada para orientar o caminho adequado.

Ser processado por um paciente costuma vir acompanhado de insegurança sobre a própria reputação e sobre o futuro da carreira. Uma defesa bem conduzida começa pela compreensão do ato médico ou odontológico que está sendo questionado.

Analisamos o prontuário, os protocolos aplicáveis e a literatura técnica, e trabalhamos em conjunto com o profissional e com assistentes técnicos para demonstrar, com clareza, como o atendimento foi realizado.

Uma notificação do Conselho Regional de Medicina ou de Odontologia exige resposta cuidadosa desde o primeiro momento. É na fase de sindicância que muitas vezes se define se haverá ou não a abertura de processo ético-profissional.

Acompanhamos o profissional em todas as etapas: manifestações, depoimentos, audiências e recursos. Atuamos também em procedimentos perante a vigilância sanitária e órgãos de defesa do consumidor.

Boa parte dos conflitos com pacientes pode ser evitada antes de chegar ao Judiciário. A prevenção passa pela comunicação, pelos registros clínicos e pelas rotinas do consultório ou da clínica.

Mapeamos os pontos de exposição da prática de cada profissional e orientamos a equipe sobre condutas, atendimento de reclamações, tratamento de dados de pacientes (LGPD) e adequação às normas do CFM e do CFO.

Termos de consentimento genéricos protegem pouco. Documentos pensados para a especialidade e para os procedimentos realizados registram a informação que de fato foi prestada ao paciente e sustentam a defesa, se um dia ela for necessária.

Elaboramos termos de consentimento, contratos de prestação de serviços e orientações para preenchimento de prontuários, relatórios e laudos, com linguagem acessível ao paciente.